Paciente de 48 años de edad que consulta por dolor articular simétrico Aditivo de 5 años de evolución , cuadro clínico que inició con sensación de cansancio , fatiga , dolores articulares y musculares y posteriormente inflamación en ambas muñecas y rodillas rigidez matinal mayor de 30 minutos.

La paciente había consultado previamente con médicos generales que le han formulado diversos AINES (Naproxeno, Diclofenaco ) sin mejoría es remitida a Medicina interna quien solicita factor reumatoide que reportan como positivo y ANA reportado como positivo inician prednisolona 7,5 mg al dia e Hidroxicloroquina 200 mg dia con una respuesta satisfactoria los 3 primeros meses por lo cual suspende la hidroxicloroquina y continua únicamente con la prednisolona una tableta al día durante varios años, hace 5 meses presenta empeoramiento de los síntomas y es vista nuevamente por medicina interna quien decide iniciar Metotrexato 7.5 mg/día y meloxicam , continua la prednisolona 7,5 mg al día y decide remitir a Reumatología.

Las pruebas de laboratorio consistirán en un hemograma, reactantes de fase aguda (VSG, PCR), FR, anticuerpos anti-CCP, bioquímica hepática (GOT, GPT, GGT, fosfata alcalina, datos de función renal (creatinina), análisis elemental de orina. Se recomienda evaluar la presencia de virus de hepatitis B y C (con vistas a la hepatotoxicidad de algunos de los fármacos usados en el tratamiento). Está paciente fue vista por médicos generales que no consideraron la referencia a Medicina Interna o directamente a Reumatología lo cuál está indicado en pacientes con artritis al menos de una articulación y forma temprana. El retardo en el inicio el tratamiento puede empeorar el pronóstico.

El Reumatólogo debe considerar otros estudios: Antes del inicio de MTX debe realizarse BH, PFH, PFR y radiografía del tórax, así como pruebas de escrutinio para hepatitis B, C y VIH en pacientes con alto riesgo [NE: 2, GR: B] Es importante descartar embarazo antes de iniciar MTX. Debe informarse al paciente en edad fértil y con vida sexual activa de los riesgos potenciales en caso de embarazo [NE: 4, GR: D]

La paciente tiene una actividad importante de la enfermedad medida por un DAS 28 de 6.02 (Vide infra ) , además tiene varios factores que empeoran el pronóstico como el retardo en la atención especializada, el factor reumatoide a títulos importantes, la presencia de nódulos reumatoides como evidencia de manifestaciones extraarticular. En este caso sería una paciente con alta actividad y factores de mal pronóstico. De acuerdo a la ACR debería iniciarse terapia combinada con DMARDs al menos.

Paciente llega a la consulta y refiere sentirse mejor , tiene menos rigidez matutina ahora solo de 5 minutos , el nódulo de subcutaneo cerca de codo derecho desapareció y el otro en codo izquierdo de 5 cm paso a 3 cm , Refiere que tolero bien los medicamentos pero siente que no ha mejorado del todo.

Tiene dolor e inflamación en la 2da metacarpofalángica de ambas manos , codos y rodilla derecha.

Se le Aumento el Metotrexato a 17.5mg a la semana aplicado subcutáneamente y se le agregó sulfasalazina 1500 mg /día y cloroquina 250 mg / día.

Se le explica a la paciente que si no logra una respuesta satisfactoria seria candidata a terapia con un agente biológico y solicita una rx tórax y una PPD y la cita en 3 meses.

EVA : 30/100 VSG : 34 PCR : 6 mg /dl HAQ 0.5.

La paciente ha presentado mejoría significativa de acuerdo a los criterios de Eular descendiendo sus valores del DAS 28 de 6.02 a 4.77 en más de 1.2 puntos del DAS. Sin embargo aún tiene actividad. En esta paciente la conducta serìa terminar de ver la respuesta observada a los 6 meses ajustando la terapia que viene recibiendo con DMARDs y si después de 3 meses de la terapia de combinación DMARD intensificado o después de un segundo DMARD ha fallado, la opción es agregar o cambiar a un anti-TNF donde estarían indicados todos los anteriores exámenes

La paciente regresa 5 meses después de la última consulta ya que por problemas administrativos en su entidad de salud no le dan cita oportunamente.

Menciona que no tolero la cloroquina porque le causaba nauseas y no recordaba tomar la sulfasalazina , el metotrexato se lo aplicó subcutáneo en la forma indicada, en general se ha sentido bien no le da rigidez matinal , refiere fatiga ocasional , en el examen físico la 2da metacarpofalángica de ambas manos continua inflamada y dolorosa, desaparición de los nódulos que presentaba en los codos.

VSG : 30 PCR : 1 mg/dl HAQ 0.2 EVA 20/100 PPD negativa RX de Tórax : normal La paciente está preocupada porque el Metotrexato es un medicamento tóxico y que se usa en pacientes con cáncer.

En caso de respuesta insatisfactoria a MTX, alcanzadas las dosis máximas y asegurada la biodisponibilidad del agente, el panel recomienda utilizar LEF o SSZ o un agente anti-TNF como segundo escalón terapéutico, en terapia de sustitución o en adición al MTX. En caso de toxicidad relevante al MTX que obligue a su suspensión, se recomienda utilizar LEF o SSZ o un agente anti-TNF como segundo escalón terapéutico. En este caso la paciente persiste con actividad después de 6 meses de tratamiento y aunque no fue regular en los últimos 3 meses la intolerancia a otros medicamentos podría dejar como indicación un agente biológico .

La paciente acepta e inicia un medicamento biológico en monoterapia y acude a control a los 3 meses sintiéndose en buen estado sin rigidez matinal ni dolor articular EVA 10/100 VSG 18 PCR : 0

A pesar de esto expresó su temor por lo que ha leído y le han contado de los biológicos y pregunta al doctor si lo puede suspender ahora que se siente mejor