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CASO CLÍNICO

Dr. Federico Esteso, Instituto Oncológico Alexander Fleming, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, República Argentina

Paciente de 74 años al diagnóstico.

Consulta a guardia por cuadro compatible con obstrucción intestinal en julio de 2010. Se le realiza hemicolectomía de urgencia. El informe patológico es de adenocarcinoma de colon moderadamente diferenciado que infiltra el tejido adiposo hasta subserosa, Kras mutado, 10 ganglios disecados sin compromiso ganglionar. pT3N0.

Presenta antecedentes clínicos de hipertensión arterial y diabetes tipo 2.

En TAC posoperatoria, se evidenció un nódulo pulmonar en lóbulo superior derecho, con PET/TC que confirmó que se trataba de imagen patológica única. CEA 2,1.

En octubre de 2010, se realizó resección segmentaria del nódulo pulmonar de 1,8 cm, adenocarcinoma citoqueratina 7 y TTF1 negativo, citoqueratina 20 y CDX2 positivo, vinculable a metástasis de cáncer de colon.

¿Qué conducta plantearía?

Comenzó tratamiento con capecitabina más oxaliplatino; debió suspender el oxaliplatino por neuropatía luego de 4 meses, completando 2 meses más de capecitabina en abril de 2011.

En el control de agosto de 2011, CEA 7,6 y TAC con al menos 4 lesiones hepáticas.

Comienza tratamiento con FOLFIRI + bevacizumab. Evaluación a 2 meses con respuesta parcial de las lesiones. Tras 4 meses de tratamiento, se realizó PET/TC que evidenció respuesta metabólica completa. CEA 4,3.

¿Cómo continuaría?

Permaneció en control hasta agosto de 2012, momento en que por tomografía se evidenció progresión hepática considerada irresecable. CEA 10,7.

Se inició tratamiento con capecitabina más bevacizumab con estabilidad de las lesiones y del marcador hasta su última evaluación en diciembre de 2013.

Discusión

1) El pulmón es, después del hígado, el órgano más frecuentemente afectado por metástasis únicas de cáncer de colon (1).

La sugerencia en cuanto a la estrategia terapéutica se equipara en ambos casos (2), siendo la cirugía un pilar fundamental del tratamiento.

El beneficio de utilizar quimioterapia posoperatoria o perioperatoria ha sido demostrado en ensayos aleatorizados (3, 4, 5), impactando claramente en el tiempo libre de progresión.

Por la falta de eficacia del bevacizumab en adyuvancia se podría inferir que no sería beneficioso en contexto posoperatorio de metastasectomía de pacientes sin evidencia de enfermedad (6, 7).

Discusión

2) La situación en que el tratamiento sistémico produce respuestas imagenológicas completas plantea la dificultad de saber que no implica curación ya que en diversos estudios se demostró que la presencia de células tumorales viables rondaba entre el 50% y el 80%, y que es compleja su localización para la resección (8, 9).

Para la decisión terapéutica en ese contexto, no contamos con evidencia de grado I, por lo que se sugiere discutir la conducta en cada caso en contexto de interdisciplina.

Referencias

1. Regnard JF, Grunenwald D, Spaggiari L, et ál. Surgical treatment for hepatic and pulmonary metastases from colorectal cancers. Ann Thorac Surg 1998; 66: 214-218.

2. van de Velde CJ, Boelens PG, Borras JM, Coebergh JW, Cervantes A, Blomqvist L et ál. EURECCA colorectal: multidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum. Eur J Cancer 2014; Jan;50(1):1.e1-1.e34.

3. Portier G, Elias D, Bouche O, et ál. Multicenter randomized trial of adjuvant fluorouracil and folinic acid compared with surgery alone after resection of colorectal liver metastases: FFCD ACHBTH AURC 9002 trial. J Clin Oncol 2006; 24(31):4976-4982.

4. Mitry E, Fields AL, Bleiberg H, et ál. Adjuvant chemotherapy after potentially curative resection of metastases from colorectal cancer: a pooled analysis of two randomized trials. J Clin Oncol 2008; 26(30):4906-4911.

5. Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B et ál . Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371(9617):1007-1016.

6. Allegra CJ, Yothers G, O’Connell MJ, et ál. Phase III trial assessing bevacizumab in stages II and III carcinoma of the colon: results of NSABP protocol C-08. J Clin Oncol 2011;29: 11-6.

7. de Gramont A, Van Cutsem E, Schmoll HJ, et ál. Bevacizumab plus oxaliplatin-based chemotherapy as adjuvant treatment for colon cancer (AVANT): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol 2012;13: 1225-33.

8. Benoist S, Brouquet A, Penna C, et ál. Complete response of colorectal liver metastases after chemotherapy: does it mean cure? J Clin Oncol 2006;24: 3939-45.

9. Carpenter S, Fong Y. Management of disappearing colorectal hepatic metastases. Adv Surg 2010;44: 269-279.