Paciente femenino de 30 años de edad quien en enero del 2013 detecta al autoexamen un nódulo en mama izquierda por lo cual acude a consulta.

Realizó estudios:

Mx: MI H 1 imagen nodular, bordes poco definidos y adyacente, microcalcificaciones irregulares, agrupadas. Hueco axilar izquierdo con adenomegalias. BR5

Eco mamaria: MI H 1 imagen nodular hipoecogénica de 40 x 30mm con atenuación posterior. Axila izquierda imagen ganglionar de 12 mm.

Al examen mamario se constató en MI área de mayor densidad que se extendía desde H 12 a H 3 de aproximadamente 12 x 10 cm y axila positiva.

Se le solicito RMN: MI imagen nodular heterogénea de bordes microlobulados de 45 x 38 mm que capta de forma heterogénea, y además hipercaptación difusa en cuadrantes externos. Ganglio axilar izquierdo aumentado de tamaño. BR5

Biopsia: MI H12 y H3: Carcinoma infiltrante tipo NOS poco diferenciado, RE: 95%, RP: 55%, HER2: 3+, Ki 67: 30%.

Ganglio axilar izquierdo: Metástasis de carcinoma de origen mamario.

Se solicitaron estudios de imagen:

TAC tórax, abdomen y pelvis: Ganglios axilares izquierdos aumentados de tamaño. Resto sin particularidades.

Centellograma óseo: Normal

La paciente completó el tratamiento neoadyuvante con AC x 4 + Paclitaxel x 12 + Herceptin y realizó nuevamente estudios:

Mx: MI CSE densificación asimétrica sobre la cual asientan múltiples microcalcificaciones heterogéneas peritumorales.

Eco mamaria: MI CSE área hipoecoica de contornos poco definidos de 20 x 10 mm. Ganglio axilar izquierdo de 11 mm con ligero engrosamiento de la cortical.

RMN: MI H 1 imagen nodular de bordes microlobulados, que disminuyó de tamaño con respecto a RM previa, mide 21 x 14 mm. Dicha imagen es hipercaptante, menor en comparación con RM previa, y presenta fenómeno de wash out. En el CSE persiste hipercaptación tisular difusa y fenómeno de wash out. No se visualizan adenomegalias locoregionales.

Al examen mamario: MI CSE área de mayor densidad sin configurar un nódulo, de aproximadamente 2 cm. Axila negativa.

Siguiendo el protocolo de nuestra institución se le realizó tumorectomía de mama izquierda CSE + BGC + vaciamiento axilar. La anatomía patológica (AP) informó: Dos focos remanentes de CDI de 2 mm que distan 4 mm entre sí, y dos focos de CDIS de 2 mm cada uno. Márgenes quirúrgicos libres. Ampliaciones de los 4 márgenes: sin evidencia de lesión neoplásica remanente. Ganglio centinela 0/4; Vaciamiento axilar final: 0/17; RE: 78%, RP: 6 %, Her2: Negativo; Ki 67: 10%. Categoría G4 de respuesta local (>90%) y D de respuesta ganglionar (ganglios negativos con cambios post quimioterapia) de Miller y Payne 2.

La paciente realizó radioterapia 3D en VM y Boost y completó Herceptin por 1 año. Actualmente con tamoxifeno, libre de enfermedad 3.

Quimioterapia Neoadyuvante, Primaria o de Inducción:

Objetivos:
• Reducir el tamaño tumoral y aumentar las posibilidades quirúrgicas.
• Determinar la respuesta a la quimioterapia evaluando la sensibilidad “in vivo”.
• Tratar tempranamente la enfermedad metastásica oculta y obtener una mayor supervivencia libre de enfermedad a futuro.

Dos poblaciones:
• Enfermedad localmente avanzada: Estadios IIIA, B y C.
• Enfermedad resecable.

Ventajas:
• Inicio rápido del tratamiento sistémico, aumentando la actividad de los agentes citotóxicos con la vascularización tumoral intactas, incrementa el control local, y prevendría el crecimiento de metástasis subclínicas.
• En pacientes resecables (EII-IIIA): Aumenta en porcentaje de cirugía conservadora. Disminuye la morbilidad quirúrgica.
• Deseo de la paciente de conservar la mama.

Desventajas:
• Retraso del tratamiento locoregional en pacientes no respondedoras.
• Inducción de resistencia a las drogas.
• Sólo estadificación clínica, la que es imprecisa.
• Pérdida del status real de la axila.
• Puede incrementar los riesgos de complicaciones relacionadas con la cirugía y radioterapia.

Consideraciones Generales:

Objetivos:
• Debe ser adaptado según el perfil biológico del tumor primario, por eso, todas las pacientes deben tener una biopsia con material suficiente para determinación de RE, RP, HER2 y KI 67.

• En pacientes con axila clínica y ecograficamente negativa pre neoadyuvancia puede considerarse la investigación del ganglio centinela y este procedimiento puede hacerse antes o después de la quimioterapia neoadyuvante (SENTINA).

• No impacto en SLE ni SG.

• La respuesta al tratamiento predice la sobrevida 4.

• pCR se asocia a buen pronóstico , independientemente de con que esquema se obtuvo y del subtipo molecular ( excepto para tumores luminales A)

• En la mayoría de los estudios la pCR varía entre el 5 y el 40%.

• La probabilidad de pCR es mayor en: Tumores HER2+ y TNBC (40-50%) que en tumores luminales (5-10%).

• Esquemas que incorporan taxanos a antraciclinas obtienen tasas de pCR mayores que sólo con antraciclinas.

• Esquemas más prolongados (6-8 ciclos -18-24 semanas-) obtienen > pCR que esquemas de 3-4 ciclos (9-12 semanas).

• Esquemas más usados

• AC x 4 –Paclitaxel semanal x 12
• Paclitaxel semanal x 12  AC x 4
• AC x 4 Docetaxel x 4

• Todas las pacientes deben completar el tratamiento multimodal con radioterapia y en el caso de tener RE o RP + deben recibir terapia endócrina al finalizar la quimioterapia.

• El descenso del KI67 es marcador de respuesta, y de ser factible se aconseja biopsia intratratamiento.

• En tumores Her2 + la adición de trastuzumab a la quimioterapia mejora la tasa de respuesta patológica completa 1.

• En el caso de enfermedad HER 2 +, la adición concomitante de trastuzumab y su continuación hasta completar 1 año o 18 ciclos de tratamiento, es la indicación actualmente.